无创通气辅助困难撤机气管切开病人成功撤机一例

机器年中性的待命是一个关键的外科问题，外科上常用的撤机法则还包括：T管连续不断撤机、年中支气管正压连续不断撤机、有有鉴于此无有鉴于此序贯主要用途撤机等，整体研究主要分散在食道输液病征撤机，而对食道穿孔病征的撤机研究较少。我们运用无有鉴于此年中性（NPPV）主要用途1例食道穿孔十分困难撤机病征尝试撤机，现报告如下。

外科文献资料 病征女性，78岁，因“反复发烧咯咳嗽30+年，心累10年，思维障碍4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，食道输液后转入重症监护室。中风查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无水肿。双胃蹶呈过读法，双胃换气音减少，可闻及较多哮鸣音。血气统计分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。颈部X线片提醒慢性支食道炎、胃气肿征象，双胃内见杂乱斑片遁，右胃门增高，见团块遁；单侧胸腔少量积液。中风病症：慢性阻塞性胃哮喘急性减轻期；Ⅱ型换气衰竭；胃性脑病；酸碱失衡；电由此可知质紊乱，拒绝接受机器年中性、莫两沙星抗感染等疗法。21d后讫食道穿孔机器年中性疗法。食道穿孔20d后病痛每况愈下，颈部X线片示斑片遁转换成，外科胃部感染评分（CPIS）4分，远超撤机标准化。拒绝接受连续不断食道穿孔东南侧吸氧，每天根据病痛尽量延较宽系统故障等待时间。在此东南侧理过程中病征每天系统故障等待时间无明显改善，撤机仍十分困难。将食道穿孔腹腔压缩空气内气体排空，讫NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病征换气状态无改善，血气统计分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），旋即用胶塞堵住食道穿孔腹腔，之后讫NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。疗法2d后，上述情况无改善，食道穿孔东南侧显现出表皮气肿，病征一般状况极差，旋即停顿NPPV，拒绝接受食道穿孔东南侧有有鉴于此换气机主要用途换气，之后抗感染、祛咳嗽、由此可知痉等对症疗法。15d后CPIS4分，换气状态每况愈下，思维清楚（GCS＞13），发烧战斗能力2～3级，旋即从外部将食道穿孔腹腔拾起，拒绝接受经鼻罩讫NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并教导病征发烧，加强咳嗽液隔水，NPPV年中疗法3d后病征情况良好，旋即连续不断NPPV3d，病征鼻腹腔吸氧，每况愈下出院。

讨论 外科上撤机等待时间约占整个年中性等待时间的40%，慢性哮喘病征撤机极为很慢。因此，外科上可靠显然病征撤机指征、时机和必要的撤机设计方案具有关键意义。文献报道有有鉴于此无有鉴于此序贯思路对慢性阻塞性胃哮喘急性减轻期病征可特别是在改善病征预后。我们将该思路应用于食道穿孔病征，超过了尝试撤机的日的。针对该病征，撤机东南侧理过程此后尝试了4种法则：（1）每天逐渐延较宽脱机等待时间。在超过撤机标准化后，经过连续不断系统故障，但撤机挫败，其理由为：①由于病征极低龄、肥大，胃功能差，年中性等待时间较宽，产生换气机依赖性；②病征系统故障时，通气抽吸分泌物，胃部却是音位和上支气管的保护，从外部与外间大气连在一起，产生零压年中性状态，肝细胞更容易陷闭，所致换气损耗减低，撤机十分困难。（2）无视保有食道穿孔腹腔以口鼻防毒面具讫NPPV主要用途撤机。经疗法后，病征思维、换气状态以及血气指标变差。其理由为食道穿孔东南侧破洞实在太大，肝细胞必需年中性量减少；同时由于食道穿孔腹腔的普遍存在，支气管浮力减低，为超过必要潮气量，无有鉴于此大力支持负面影响极低病征耐受差，年中性效能不确实。（3）推行阻塞食道穿孔腹腔后讫NPPV主要用途撤机。Quinnell等和刘玲等分别对换气机依赖性病征的食道穿孔腹腔阻塞后，讫NPPV主要用途撤机的外科研究试验中可特别是在提极低撤机尝试率、生存能力，较长住ICU等待时间、康复等待时间，以及减少总康复费用。该病征推行该设计方案2d后，病痛无改善，食道穿孔东南侧显现出表皮气肿和循环系统胀气等败血症，其理由是保有气切腹腔减低支气管浮力，无有鉴于此大力支持负面影响极低，病征依从性差，NPPV不佳。（4）拾起气切腹腔后讫NPPV主要用途撤机。拾起食道穿孔腹腔讫NPPV主要用途撤机，并教导病征发烧，加强咳嗽液隔水，病征最后尝试撤机。尝试的理由：食道穿孔腹腔的拾起，减少支气管浮力和破洞量，肝细胞必需年中性量减低以及无有鉴于此大力支持负面影响需求减低，病征无有鉴于此依从性明显改善，NPPV效能才得以保障，以超过改善年中性和缓由此可知换气肌呼吸困难的发挥作用。

综上，对于撤机挫败的食道穿孔病征，在有较好支气管廓清战斗能力和胃部物理疗法大力支持下，可尝试无视拾起气切腹腔后讫无有鉴于此年中性主要用途撤机法则。

撰稿： tianyusheng